Dr hab. n. med. Maciej Kempa: Innowacyjne narzędzia kliniczne zmieniły spojrzenie na prewencję nagłego zgonu sercowego

Jak zabezpieczyć chorego zagrożonego nagłym zgonem sercowym (NZS) tu i teraz? Zwłaszcza, jeśli nie ma pewności, czy zagrożenie za jakiś czas nie minie i wszczepiony pacjentowi na stałe układ okaże się niepotrzebny? Coraz częściej dzieje się tak dzięki efektywnej farmakoterapii. W newralgicznym okresie od kilku tygodni do nawet do 2-3 miesięcy, u pacjentów zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia, którego charakter może być przemijający, możemy rozważyć zastosowanie kamizelki defibrylującej.

To nieinwazyjna technologia, która pozwala podejmować decyzję terapeutyczną w sposób bezpieczny, spokojny i przemyślany. Do tej pory z tej formy zabezpieczenia skorzystało około 100 pacjentów w Polsce. To ważna możliwość kliniczna – uważa dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca stanowi główny czynnik ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu a tym samym nagłego zatrzymania krążenia w ich przebiegu. Jak potwierdzają kardiolodzy, ryzyko to zwiększa się proporcjonalnie do stopnia niewydolności serca.

– Im niewydolność serca bardziej zaawansowana, tym większe ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca – potwierdza dr hab. n. med. Maciej Kempa i wyjaśnia: – Warto wiedzieć, że nie bez znaczenia jest tło komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym ich dwie podstawowe przyczyny: choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), która odpowiada za około 80 proc. komorowych zaburzeń rytmu oraz kardiomiopatie niewieńcopochodne, odpowiedzialne za ok. 15 proc. arytmii komorowych. Pozostałe kilka procent przypadków groźnych zaburzeń rytmu ma związek z rzadziej występującymi schorzeniami, w tym uwarunkowanymi genetycznie, które niekoniecznie muszą przebiegać z niewydolnością serca.

Jak zaznacza specjalista, zarówno choroba wieńcowa, jak i kardiomiopatia rozstrzeniowa zazwyczaj przebiegają z dysfunkcją skurczową serca i im jej stopień jest bardziej nasilony, tym ryzyko arytmii jest większe.

Najistotniejszymi kryteriami kwalifikacji pacjenta do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego są oznaczona w echokardiografii frakcja wyrzutowa lewej komory serca oraz stopień niewydolności serca wyrażony w skali NYHA.

To, co zmieniło się w ostatnich wytycznych naukowych, to mniejszy niż dotychczas entuzjazm badaczy do rekomendacji wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów pacjentom, u których nie stwierdzono choroby wieńcowej.

– W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) niezmienione pozostały wskazania do implantacji ICD w przypadku wieńcowego podłoża arytmii komorowych, natomiast w profilaktyce pierwotnej NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej wskazania osłabiono – z I klasy do klasy IIa.

Dodatkowo, dzięki innowacyjnej farmakoterapii obecnie nierzadko udaje nam się uzyskać poprawę stanu pacjenta zagrożonego NZS – zarówno w kardiomiopatii wieńcopochodnej, jak niewieńcopochodnej (zwłaszcza w drugim przypadku poprawa stanu pacjentów bywa spektakularna). Przyczyny zagrożenia NZS bywają tym samym odwracalne. To na przykład zmiany pozapalne, które po kilku tygodniach czy miesiącach mogą ustąpić. Nie chcemy w takiej sytuacji obarczać chorego wszczepionym na stałe urządzeniem, które po jakimś czasie może się okazać po prostu niepotrzebne. Jeszcze do niedawna decyzja w takiej sytuacji była trudna, ponieważ w praktyce nie mieliśmy innej niż ICD możliwości zabezpieczenia chorych zagrożonych NZS – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

W poprzedniej edycji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiła się możliwość zabezpieczenia pacjenta zagrożonego nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej. Powinna ona być rozważona u pacjentów w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego, czyli u tych chorych, którzy już kiedyś przebyli nagłe zatrzymanie krążenia, u których ryzyko wystąpienia ponownego incydentu jest bardzo duże i którzy w momencie kwalifikacji nie są – z różnych powodów – kandydatami do implantacji kardiowertera-defibrylatora. Ponadto według wytycznych ESC kamizelka defibrylująca może być rozważona także u chorych we wczesnym okresie pozawałowym.

kamizelka defibrylujaca

Innym przykładem możliwości zastosowania kamizelki defibrylującej są pacjenci zagrożeni arytmiami komorowymi, oczekujący na przeszczep serca. Kolejną grupę stanowią chorzy, u których zaimplantowany układ ICD usunięto z powodu infekcji i którzy oczekują na ponowne jego wszczepienie, czy pacjenci oczekujący na decyzję terapeutyczną – na przykład chorzy będący w trakcie szczegółowej diagnostyki, w tym genetycznej.

W Polsce za pomocą kamizelki defibrylującej od 2020 roku zabezpieczono około 100 pacjentów, z czego prawie 50 ostatecznie nie wymagało implantacji ICD a ponad 30 chorym wszczepiono układ defibrylujący (pozostali pacjenci są nadal zabezpieczeni kamizelką i czekają na wyniki badań i decyzje terapeutyczne).

– Na podstawie badań klinicznych, ale także na podstawie naszych polskich danych można stwierdzić, że kamizelka defibrylująca daje istotną możliwość zabezpieczenia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym, w tym możliwość przemyślanego zastosowania terapii docelowej.

Dotychczas zabezpieczenie pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym za pomocą tej technologii było w Polsce finansowane albo w ramach badań klinicznych albo w oparciu o indywidualną zgodę płatnika. Obecnie trwają prace nad wdrożeniem procedury refundacyjnej tej technologii.

Oprac. kat/, fot. mat. pras.

Data publikacji: 23.02.2023 r.