Dr hab. n. med. Adam Sokal
Migotanie przedsionków może być leczone efektywnie – pod warunkiem, że przede wszystkim jest wykryte. Według wyników badania NOMED-AF szacowany odsetek osób powyżej 65. roku życia z nierozpoznanym migotaniem przedsionków wynosi w Polsce 4,1 proc.. O aktualnych zaleceniach dotyczących aktywnego poszukiwania migotania przedsionków oraz systemowych możliwościach realizacji rekomendacji w tym zakresie mówi dr hab. Adam Sokal z Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Migotanie przedsionków – skala problemu
Migotanie przedsionków jest najpowszechniej występującą arytmią na świecie. Jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Na podstawie wyników polskiego badania NOMED-AF szacuje się, że migotanie przedsionków występuje u 13,4 proc. Polaków w wieku 65-74 lata i u 31,9 proc. Polaków w wieku wyższym niż 85 lat. W krajach rozwiniętych wzrasta zarówno częstość występowania, jak i zapadalność na migotanie przedsionków.
Występowanie migotania przedsionków jest związane z podwyższeniem ryzyka epizodów zatorowych, w tym przede wszystkim udarów mózgu oraz większym ryzykiem zgonu i rozwoju niewydolności krążenia. Ponadto jest ono powiązane z pogorszeniem zdolności intelektualnych i zwiększeniem ryzyka demencji.
Leczenie przeciwkrzepliwe
Leczenie przeciwkrzepliwe skutecznie redukuje ryzyko występowania epizodów zakrzepowo-zatorowych. Od czasu publikacji wyników badań AFFIRM i RACE kontrolowane leczenie przeciwkrzepliwe i kontrola częstości rytmu serca w migotaniu przedsionków stanowiły jedyną „udowodnioną” strategię leczenia w migotaniu przedsionków. Postępowanie takie redukowało wprawdzie ryzyko udaru mózgu i relatywnie zmniejszało nasilenie objawów związanych z migotaniem przedsionków, nie miało jednak wpływu na inne niekorzystne skutki kliniczne, takie jak zwiększone ryzyko zgonu czy zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności krążenia. W ostatnich latach pojawiły się dowody uzasadniające (przynajmniej w wyselekcjonowanych populacjach) skuteczność leczenia ukierunkowanego na utrzymanie rytmu zatokowego.
Kryteria rozpoznania migotania przedsionków
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami migotanie przedsionków możemy rozpoznać jedynie w sytuacji obecności zapisu 12-odprowadzeniowego EKG z typowymi cechami migotania przedsionków lub zapisu monitorowania EKG (Holter EKG) z co najmniej 30-sekundowym epizodem arytmii spełniającym kryteria elektrokardiograficzne rozpoznania migotania przedsionków.
Objawowe i bezobjawowe migotanie przedsionków
Migotanie przedsionków wiąże się z obecnością typowych objawów, na które składają się: kołatania serca, duszność, znużenie oraz zawroty głowy, omdlenia, niska tolerancja wysiłku, bóle lub pobolewania w klatce piersiowej a także zaburzenia snu. Obecność tych objawów skłania pacjenta do szukania pomocy medycznej, a dla lekarza jest wskazówką, że należy rozpocząć poszukiwanie migotania przedsionków. Niestety, u znacznej liczby chorych z migotaniem przedsionków arytmia ta przebiega zupełnie bezobjawowo lub też jej objawy nie są przez pacjentów uświadamiane i nie są zgłaszane lekarzowi.
Bezobjawowe migotanie przedsionków określane jest mianem cichego lub niemego migotania przedsionków. Brak rozpoznania uniemożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia. Niekiedy pierwszym sygnałem, że u danej osoby może występować migotanie przedsionków, jest obecność istotnych konsekwencji klinicznych tej arytmii, takich jak udar mózgu lub zaostrzenie niewydolności krążenia.
Aktualne rekomendacje
Obecne rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecają prowadzenie oportunistycznego (związanego z kontaktem medycznym) przesiewu w kierunku migotania przedsionków (Oportunistic Screening) u bezobjawowych osób powyżej 65. roku życia i systematycznego (związanego z planowym działaniem) przesiewu (Systematic Screening) u bezobjawowych osób powyżej 75. roku życia. U osób z objawami typowymi dla migotania przedsionków oraz u osób, u których wynik badania przesiewowego sugeruje występowanie migotania przedsionków, wskazane jest aktywne poszukiwanie migotania przedsionków metodami pozwalającymi na postawienie definitywnego rozpoznania i rozpoczęcie leczenia.
Przesiew i poszukiwanie migotania przedsionków
Jak wspomniano, poszukiwanie migotania przedsionków ma na celu postawienie definitywnej diagnozy. W związku z tym urządzenia muszą mieć możliwość zapisu krzywej EKG przez okres co najmniej 30 sekund. Dostępność całego zapisu nie jest wymagana, jednak urządzenie musi mieć możliwość dyskryminacji i zapisywania diagnostycznych fragmentów EKG do późniejszej oceny. Kryteriom takim odpowiadają różnego rodzaju pasy lub kamizelki do ciągłego monitorowania pracy serca, klasyczne systemy długoterminowego (72 godziny – 7 dni) monitorowania holterowskiego, holtery łatkowe (patch holters) oraz wczepiane rejestratory pętlowe i urządzenia wszczepialne (stymulatory, defibrylatory) z elektrodą przedsionkową.
Identyfikacja populacji wysokiego ryzyka i czas monitorowania
Z uwagi na skutki zdrowotne i społeczne będące następstwem niewykrytego i nieleczonego migotania przedsionków wytyczne ESC zalecają prowadzenie oportunistycznych i systematycznych badań przesiewowych w populacjach wysokiego ryzyka. O ile zalecenie dotyczące przesiewu oportunistycznego jest w praktyce łatwe do realizacji, gdyż wymaga jedynie kontroli rytmu serca przy kontaktach pacjenta z populacji ryzyka z personelem medycznym niezależnie od przyczyny kontaktu i zgłaszanych objawów, o tyle prowadzenie systematycznych populacyjnych badań przesiewowych na wzór badań mammograficznych w profilaktyce raka sutka lub badań kolonoskopowych w profilaktyce raka jelita grubego jest zadaniem trudnym logistycznie i interpretacyjnie.
Brak epizodów migotania przedsionków w standardowym zapisie EKG lub nawet w 24-godzinnym zapisie EKG metodą Holtera nie jest dowodem na brak migotania przedsionków. W tym kontekście niezwykle ważna jest identyfikacja populacji wysokiego ryzyka niemego migotania przedsionków oraz określenie minimalnego czasu monitorowania zalecanego w badaniach przesiewowych. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów EHRA przydatne w identyfikacji populacji ryzyka mogą być skale ryzyka SAF, takie jak C2 CHEST (CAD – 1 POChP – 1, nadciśnienie tętnicze – 1, wiek 75+ – 2, skurczowa niewydolność serca – 2, choroby tarczycy – 1; wysokie ryzyko SAF C2 CHEST≥4) i MR-DASH (płeć męska – 2, niewydolność nerek – 1, cukrzyca – 1, wiek 75+ – 3, udar mózgu – 2, skurczowa niewydolność serca – 1; wysokie ryzyko SAF MR-DASH≥5). Zalecany minimalny czas monitorowania w badaniach przesiewowych to dwa tygodnie.
Podsumowanie
Migotanie przedsionków stanowi istotny problem medyczny i społeczny. Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe i właściwa terapia ukierunkowana na podtrzymanie rytmu zatokowego redukują ryzyko niekorzystnych następstw migotania przedsionków. Wdrożenie skutecznego leczenia wymaga wykrycia i potwierdzenia obecności tej arytmii. Obecnie istnieją możliwości techniczne pozwalające na długoterminowe nieinwazyjne lub minimalnie inwazyjne monitorowanie rytmu serca w celu wykrycia migotania przedsionków, co w połączeniu z coraz lepszą identyfikacją wrażliwych populacji pozwala na realne prowadzenie przesiewu populacyjnego w dużej skali.
Oprac. tuk/, fot. mat. prasowy
Data publikacji: 27.06.2023 r.
