Dr n. med. Marcin Witkowski - Białystok
W leczeniu arytmii nadal dominuje leczenie zabiegowe. Niezmiennie trwa poszukiwanie coraz bardziej skutecznych i bezpiecznych metod ablacji. Tematy, które zdominowały tegoroczny Kongres EHRA, pokazują, w jakim kierunku podąża szeroko pojęta arytmologia i stymulacja serca – zwraca uwagę dr n. med. Marcin Witkowski z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Postęp w rozwoju ablacji od kilku lat galopuje i, jak widać po tegorocznym Kongresie EHRA (European Heart Rhythm Association), który odbył się w kwietniu 2023 roku w Barcelonie, wcale nie zwalnia. Nie tak dawno wykonywano zabiegi ablacji z elektrodami wyposażonymi w czujniki siły nacisku, które w połączeniu z pomiarem dostarczonej energii, wziąwszy pod uwagę czas aplikacji, pozwoliły na stworzenie tak zwanego ablation index, umożliwiającego szybsze i bezpieczniejsze izolacje poprzez wytworzenie trwałej blizny.
Aktualnie coraz częściej stosuje się zabiegi wykorzystujące inne, nietermiczne źródło energii, tzw. Pulse Field Ablation (PFA). W czasie Kongresu EHRA 2023 przedstawiono po raz pierwszy wyniki prawie dwuletniej obserwacji pacjentów leczonych tą metodą. Wczesny sukces zabiegu, który został wykazany w niewielkich badaniach klinicznych, przekłada się na odległy pozytywny efekt w codziennej praktyce (tzw. real life). Wykazano, że skuteczność PFA (Farapulse PFA System) jest nie gorsza niż klasycznych metod RF i krio, a jednocześnie jest pozbawiona typowych dla energii termicznej powikłań (przetoka przedsionkowo-przełykowa, porażenie nerwu przeponowego, stenoza żył płucnych). Pozytywną wiadomością jest to, że wczesne rozpoznanie i agresywna terapia (leczenie operacyjne lub stentowanie) znacznie redukuje śmiertelność w tej grupie chorych (śmiertelność u osób leczonych klasycznie wynosiła około 90%, a w grupie agresywnego postępowania około 50%).
Poszukiwania zwiększenia skuteczności ablacji migotania przedsionków idą wielotorowo. Oczywiście, trwają badania nad zwiększeniem skuteczności i bezpieczeństwa klasycznych procedur. Podczas Kongresu EHRA 2023 przedstawiono strategię „Marshall-Plan ablation” dla pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków. Po 10 miesiącach 87% pacjentów było wolnych od arytmii w grupie „Marshall-Plan” i 70% w grupie chorych poddanych jedynie izolacji żył płucnych. Pierwsza procedura jest trudniejsza i dłuższa, ale, jak zapewniał prof. T. Pambrun (Bordeaux, Francja), bezpieczniejsza dla pacjenta. Wyniki z tego randomizowanego badania przeprowadzonego na 120 pacjentach są zachęcające, jednak trzeba zaczekać na dłuższy follow-up. Badanie trwa (na Kongresie EHRA przedstawiono wnioski z obserwacji 10-miesięcznej).
Gospodarze tegorocznego Kongresu, Hiszpanie, skupili się na większej „mocy” wykonywanych procedur ablacji. W badaniu POWER FAST III trial badano efekt PVI wykonywanego energią 70 W. Niestety, badanie nie wykazało większej skuteczności takiego podejścia, a odsetek powikłań był wyższy. Nie zmienia to faktu, że nadal można wykonywać bezpiecznie procedury izolacji żył płucnych energią 40-50 W dedykowanymi do tego elektrodami.
Zwiększenie skuteczności zabiegów ablacji można osiągnąć nie tylko poprawiając technologię, ale także, jeśli nie przede wszystkim, właściwie kwalifikując do nich pacjentów, którzy mogą odnieść z tych procedur największą korzyść kliniczną. Dzięki badaniu CASTLE-AF wiemy już, że pacjenci z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków szczególnie korzystają z ablacji.
Dzień przed oficjalnym rozpoczęciem Kongresu EHRA, również w Barcelonie, odbył się „EHRA Conduction System Pacing Summit”. W trakcie szczytu przedstawiono bardzo potrzebny dokument dotyczący stymulacji układu bodźcoprzewodzącego – tym razem nie w formie zaleceń dotyczących kwalifikacji, ale standardów postępowania praktycznego dla lekarzy wykonujących powyższe procedury.
Dokument opisuje techniki dwóch typów stymulacji: stymulacji pęczka Hisa (His bundle pacing) i stymulacji okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (LBB pacing). Liczne wskazówki mają pomóc w skutecznej implantacji oraz uniknięciu komplikacji. Opracowanie w sposób wyczerpujący opisuje krok po kroku wszystkie elementy implantacji, zawiera liczne ryciny, zapisy z pomiarów elektrofizjologicznych. Pomaga również dokonać wyboru elektrod, które zostaną użyte do zabiegu. W dokumencie przestawiono korzyści i ograniczenia każdego z rozwiązań. Jednym z dwóch głównych autorów dokumentu jest prof. M. Jastrzębski (Kraków), a powyższy konsensus na Kongresie EHRA był szeroko dyskutowany i omawiany. Publikacja jest bezpłatnie dostępny online. Konsensus będzie omawiany również podczas wspólnej sesji Sekcji Rytmu Serca i EHRA na tegorocznym Polstimie.
Na koniec dobra wiadomość dla rosnącej grupy pacjentów z implantowanymi urządzeniami (stymulator, ICD, CRT-D), z których znaczna część to czynni kierowcy. Na podstawie opublikowanego na łamach „Europace” i zaprezentowanego podczas Kongresu EHRA badania można wnioskować, że korzystanie przez te osoby ze stacji szybkiego ładowania samochodów elektrycznych/hybrydowych wysoką mocą (do 350 kW) jest bezpieczne i nie powoduje groźnych dla życia interferencji.
Oprac. tuk/, fot. mat. prasowe.
Data publikacji: 19.06.2023 r.
