W ostatnich latach w hematologii udało się zwiększyć dostęp do supernowoczesnego leczenia, pojawiły się leki, które sprawiają, że choroby dotychczas nieuleczalne stają się przewlekłymi. Niestety, by w pełni wykorzystywać potencjał nowoczesnych terapii konieczne są poważne zmiany systemowe. O największych bolączkach i potrzebach chorych na nowotwory hematologiczne specjaliści rozmawiali 25 czerwca podczas debaty zorganizowanej przez „Puls Medycyny”.
Największa zmiana to przede wszystkim zwiększenie dostępu do leczenia, które jeszcze kilka lat temu było bardzo ograniczone.
„Wiedzieliśmy jak powinni być leczeni, ale nie mogliśmy tego zastosować. W ostatnich kilku latach zaszły ogromne zmiany, w wielu chorobach możemy zaproponować chorym taką pomoc jak w innych krajach europejskich, a w niektórych przypadkach nawet więcej” – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Zakładu Transplantologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Zmiany dotyczą wielu chorób hematonkologicznych: ostrych białaczek, przewlekłych białaczek szpikowych i limfoctowych, chłoniaków, szpiczaka plazmocytowego.
W wielu przypadkach nowoczesne terapie sprawiają, że lekarze mogą zaproponować pacjentowi skuteczne leczenie zamiast terapii paliatywnej.
„Tak jest np. w przypadku terapii CART-T, czyli terapii genowo-komórkowej, są pacjenci, dla których to jedyna możliwość leczenia, dotychczas mogliśmy zaproponować im tylko leczenie objawowe. Jest to więc terapia na życie i wydłużenie życia. To wielki postęp dla niektórych grup pacjentów” – podkreśla specjalistka.
Mamy też do czynienia z przesuwaniem niektórych terapii ze stosowania ich w trybie szpitalnym do ambulatoryjnego. Dotyczy to terapii podawanych podskórnie, np. przeciwciał monoklonalnych. Pozwala to unikać hospitalizacji, zmniejsza ryzyko infekcji szpitalnych, poprawia wskaźniki przeżycia oraz jakość życia.
Niewykorzystany potencjał
Jednocześnie jednak postęp niesie ze sobą wiele wyzwań, bo ścieżka pacjenta zaczyna się wcześniej, już na poziomie POZ, później jest AOS, a na końcu szpital. Niestety w Polsce ta piramida świadczeń wciąż jest odwrócona: w wielu przypadkach rozpoznanie choroby jest na tyle opóźnione, że zaczynamy od terapii ratunkowej w szpitalu.
„Dane dotyczące szpiczaka, którym się zajmuję są w tej kwestii bardzo wymowne, bo rozpoznanie w trybie szpitalnym uszkodzeń narządowych, niedokrwistości, złamań patologicznych czy niewydolności nerek sprawia, że przeżycie roczne tych pacjentów jest na poziomie 50 proc. Gdy dzieje się to w ramach dobrze działającego systemu, z wykorzystaniem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rokowanie poprawia się o co najmniej ok. 25-30 proc. A my wciąż mówimy jedynie o rozpoznaniu, a nie o leczeniu” – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Oczywiście nie wszystkich chorych da się diagnozować czy leczyć w trybie ambulatoryjnym, bo np. ostra białaczka szpikowa postępuje dramatycznie szybko i jej rozpoznanie stawiane jest w szpitalnych w oddziałach hematologicznych. Także te najbardziej zaawansowane terapie komórkowe wymagają hospitalizacji i na to musi być miejsce w oddziale. Ale już terapie, które nie są terapiami komórkowymi, jak przeciwciała monoklonalne czy leki tabletkowe mogą być skutecznie podawane w AOS-ie.
W szpitalu czy w poradni?
Specjaliści liczą na to, że wzmocnienie specjalistycznej opieki ambulatoryjnej poprawi dostęp do specjalistów w ramach hospitalizacji.
„Osoby, które zostaną skutecznie zdiagnozowane ambulatoryjnie nie będą zajmowały miejsc, których brakuje na oddziałach szpitalnych, a tu – choć przybywa oddziałów – sytuacja nie zmienia się od lat. Dlatego musimy wykorzystać potencjał AOS-u, który jest szczególnie ważny pod kątem nowych terapii” – uważa prof. Giannopoulos.
Ale jest też druga strona medalu: przerzucenie zbyt wielu procedur do poradni przy obecnym finansowaniu może narazić oddziały szpitalne na straty. Ze względu na wyższy ryczałt część świadczeń realizuje się więc na oddziałach, a nie w poradniach.
Konieczne są zmiany
Środowisko hematologów od dłuższego czasu postuluje o pewne zmiany o które mogłyby ich zdaniem usprawnić opiekę nad pacjentami.
Po pierwsze: badania genetyczne. Są trzy poziomy badań genetycznych, które można rozliczać tylko w ramach hospitalizacji jednorodnych grup pacjenckich (a nie np. przy chemioterapii). To problem bo bez obrazu zmian molekularnych nie można zastosować nowych leków.
Po drugie – choć krew czy szpik potrzebny do zdiagnozowania nowotworów hematologicznych można pobrać poza szpitalem, w ambulatoryjnej opiece nie ma dostępu do badań genetycznych, żeby je rozliczyć.
„AOS-y są przygotowane do tego, żeby wykonywać badanie immunofenotypowe, na podstawie którego można rozpoznawać m.in. białaczki limfocytowe, jednak nie mamy jak go sfinansować, więc musimy wielokrotnie hospitalizować pacjenta, by wykonać mu pełen pakiet diagnostyczny” – zwraca uwagę prof. Giannopoulos.
Problemem do rozwiązania jest także opieka nad pacjentami z białaczką – większość z nich wymaga często wielotygodniowych, bardzo kosztochłonnych hospitalizacji, co generuje duże koszty dla placówki.
„W moim wielospecjalistycznym ośrodku jesteśmy wręcz bombardowani pacjentami z ostrymi białaczkami szpikowymi, których nie chcą leczyć w innych ośrodkach. Takie podejście było uzasadnione wiele lat temu, gdy białaczkę leczyliśmy bardzo intensywnie. Przy obecnych programach lekowych ci pacjenci nie wymagają już wysokiego poziomu referencyjności, osobnych pomieszczeń z wentylacją. Część z nich może być leczona ambulatoryjnie, co pomogłoby rozwiązać problem z dostępnością do świadczeń” – mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Basak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UCK WUM.
Problemy tworzą nawet pozornie błahe sprawy, jak np. rozliczanie się ze zużycia bardzo drogich leków. Szpital musi płacić za całą ampułkę (co kosztuje nawet kilkadziesiąt tysięcy złotych), a dostaje zwrot tylko za dawkę zużytą przez pacjenta. Choć specjaliści podkreślają, że starają się wykorzystać maksymalnie każde opakowanie, jednak nie zawsze to się udaje. Zdarza się bowiem, że u któregoś z kilku umówionych w tym samym czasie na zastrzyk pacjentów nagle pojawią się przeciwskazania, np. gorączka.
Przepełnione oddziały i poradnie
Do ośrodków wielospecjalistycznych trafiają też chorzy hematologiczni z innych oddziałów, np. z chirurgii ze złamaniami patologicznymi, czy nefrologii, bo mają niewydolność nerek. Najczęściej jednak z SOR-u.
„Często z zapaleniem płuc czy zakażeniem dróg moczowych, bo nie ma co z nimi zrobić przy braku oddziałów internistycznych. Tymczasem na oddziale hematologicznym są chorzy w immunosupresji, po chemioterapii, To zaś sprawia, że przy zbyt małej bazie łóżkowej skierowanie do szpitala chorego z podejrzeniem białaczki w wielu miejscach, jak np. w Warszawie graniczy wręcz z cudem. Podobny problem jest w poradniach hematologicznych – w województwie mazowieckim terminy są na 2027 rok. Mamy zbyt mało lekarzy, to utrudnia dostęp do terapii specjalistycznych” – mówi prof. Hus.
Dużym problemem są starsi pacjenci, których nie można wypisać, bo pacjent jest samotny albo rodzina nie jest w stanie zapewnić mu właściwej opieki i trzeba czekać na miejsce w opiece hospicyjnej. Bardzo dużo jest do zrobienia jeśli chodzi o otoczenie i pomoc chorym hematologicznym.
Wielu pacjentów hematologicznych jest hospitalizowanych ze względów socjalnych – leżą w szpitalach, bo nie ma ich kto przywozić co kilka dni. Zresztą wielokilometrowe podróże są dla nich męczące i generują niepotrzebny stres.
„Należy poprawić organizację usług towarzyszących opiece medycznej, w tym transportu, wsparcia socjalnego pacjenta, wreszcie na końcowym etapie umieszczania chorych na oddziale paliatywnym, by mogli być tam godnie leczeni, jednocześnie zwalniając miejsce dla innych chorych” – mówi prof. Basak.
Musimy odwrócić piramidę świadczeń
Zdaniem dr hab. Dominika Dytfelda z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wielu hospitalizacji można byłoby uniknąć, gdyby był lepszy dostęp do informacji.
„Dla niektórych lekarzy podejrzenie jednostki hematologicznej jest wskazaniem do bezwzględnego i jak najszybszego przekazania pacjenta na oddział hematologii, a nie do poradni. W związku z tym czują się zobowiązani do wymuszenia hospitalizacji na ordynatorze kliniki, co nie jednokrotnie jest bezpodstawne. Brak jest także konsultacji hematologicznych dla szpitali, które nie posiadają oddziału hematologii. Wielokrotnie pacjent nie wymaga pobytu na oddziale lecz skierowania do poradni, wystawienia karty DILO, czy przyspieszenia istniejącej już ścieżki w dostępie do świadczeń hematologicznych” – zwraca uwagę specjalista.
Tzw. odwrócona piramida świadczeń to także problemem z perspektywy szpiczaka plazmocytowego.
„W Wielkopolsce ośrodków, które dysponują programami lekowymi z hematologią jest cztery. Tymczasem są tu duże miasta, takie jak Kalisz, czy Konin, gdzie nie ma dostępu do programów lekowych. By się leczyć pacjenci muszą więc podróżować, choć większość z nich ma relatywnie prostą chorobę, która nie wymaga zaangażowania ośrodka wielospecjalistycznego. Zabierają w ten sposób miejsce pacjentom, którzy bezwzględnie muszą być leczeni w szpitalu, bo tylko tu możemy przeprowadzić transplantację czy terapię CAR-T” – mówi prof. Dominik Dytfeld.
Przydałoby się wsparcie lekarzy POZ, bo przecież nowe terapie, które w przyszłości mogłyby być stosowane ambulatoryjnie generują wiele powikłań, najczęściej infekcyjnych. To jednak wymaga gruntownego przemodelowania systemu, by odciążyć te najbardziej wyspecjalizowane ośrodki i zorganizowania opieki nad chorymi, którzy mogą być prowadzeni w ośrodkach o niższej referencyjności.
„Jesteśmy ofiarami sukcesu. Możemy jeśli nie wyleczyć, to przedłużyć życie naszych pacjentów, co sprawia, że mamy ich dużo więcej, a to z kolei powoduje coraz większe obciążenie systemu. To samo dotyczy także starszych pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni wyłącznie paliatywnie, a dziś jesteśmy w stanie zaoferować im dużo więcej. To wymaga zdefiniowania, który pacjent wymaga rzeczywiście specjalistycznego leczenia, a który może mieć opiekę w ośrodku o niższej referencyjności. Podam przykład – w tym miesiącu otrzymaliśmy 100 skierowań na cito i 20 planowych do poradni hematologicznej. To pokazuje skalę zjawiska” – mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel kierownik Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.
Wczesna diagnostyka, właściwe rozpoczęcie leczenia, umiejętne prowadzenie leczenia sprawia, że drogie terapie w rękach doświadczonych lekarzy dają doskonałe efekty. Stosowanie ich w ośrodkach bez doświadczenia często sprawia, że wyniki rozczarowują.
„Kluczem jest też właściwa identyfikacja pacjentów, by nie zaprzepaszczać możliwości jakie dają nowoczesne terapie” – mówi prof. Wróbel.
A te w ostatnich latach są wręcz przełomowe.
Co nowego w leczeniu chłoniaków rozlanych dużych komórek B
W ostatnich latach w leczeniu DLBCL wydarzył się istotny przełom: z chemio- i monoterapii przechodzimy do immunoterapii.
„Do niedawna stosowaliśmy standardową chemioimmunoterapię pierwszego rzutu i następnie podejmowaliśmy decyzję czy wykonywać autotransplantację czy nie. Ostatnio chemioimmunoterapia została zmodyfikowana o dodanie polatuzumabu wedotyny do pierwszej linii (tzw. schemat Pola-R-CHP). Tak więc pacjentów z większym ryzykiem leczymy dziś intensywniej” – mówi prof. Basak.
W drugiej linii leczenia można zastosować schematy oparte na polatuzumabie z bendamustyną. Coraz częściej jednak na świecie wskazuje się na potrzebę zastosowania limfocytów CAR-T jeśli dojdzie do nawrotu albo oporności w pierwszej linii leczenia.
Światowym standardem leczenia opornego chłoniaka (DLBCL) z wczesnym nawrotem jest zastosowanie limfocytów CAR-T, ale w Polsce w tej linii leczenia ta terapia nie jest jeszcze refundowana. Do praktyki klinicznej wkraczają też przeciwciała dwuspecyficzne, które wykorzystują układ odpornościowy pacjenta do zwalczenia komórek nowotworowych.
„Te produkty są zarejestrowane od trzeciej linii leczenia i cechują się wysoką skutecznością. Obserwujemy ponad 40 procent całkowitych remisji i połowa tych pacjentów utrzymuje ją nawet do 2,5 roku. Jest paląca potrzeba, by te leki refundować w naszym kraju, aby pacjenci którzy doświadczą oporności chłoniaka DCLB lub nawrotu choroby albo oporności terapii CAR-T stosowanej także w trzeciej i odleglejszych liniach leczenia, mogli otrzymać ratunek w postaci leczenia przeciwciałami dwuspecyficznymi” – mówi prof. Basak.
Przyszłość badań klinicznych to połączenie przeciwciał dwuspecyficznych z innymi schematami chemioterapii lub chemioimmunoterapii, w tym m.in. przejście przeciwciał dwuspecyficznych do pierwszej linii leczenia, schematu Pola-R-CHP do drugiej linii leczenia jako pomostu do autotransplantacji komórek krwiotwórczych lub też połączenie przeciwciała dwuspecyficznego ze słabszą chemioterapią GEMOX dla innej grupy pacjentów, co jeszcze podnosi odsetki całkowitych remisji.
Dodatkowe koszty nowoczesnego leczenia
Niestety choć programy lekowe cieszą, to jednak nie sposób nie zauważyć, że nie kompensują kosztów jakie ponosi jednostka. Najlepszym przykładem jest terapia CAR-T – ona sama jest refundowana, ale już leczenie wspomagające nie. To powoduje, że szpitale muszą ponosić dodatkowe koszty, które są niezbędne do tego, aby tych pacjentów właściwie prowadzić. Nie we wszystkich sytuacjach programy lekowe są więc dobrym rozwiązaniem, mogą bowiem zaburzać właściwe funkcjonowanie placówki.
„Ideą programów lekowych jest to, że finansowany jest najdroższy element świadczenia. Nigdy założeniem programu nie było leczenie działań niepożądanych czy przygotowanie pacjenta do terapii. Podejmujemy takie rozmowy z podmiotami odpowiedzialnymi, ale trzeba sobie jasno powiedzieć, że one nie są zainteresowane płaceniem za dodatkowy składnik, który nie jest częścią terapii, jak również nie są zainteresowane współpłaceniem za terapie, które składają się z kilku składników. Niektóre państwa UE (np. Dania) zawierają w umowie to, że firmy mają partycypować w terapii skojarzonej, ale w Polsce jest dowolność” – tłumaczy Mateusz Oczkowski zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ.
Polscy hematolodzy zmieniają standardy leczenia
Polskie Konsorcjum Szpiczakowe, w którego zarządzie jest prof. Tomasz Wróbel przeprowadziło niekomercyjne badanie, które ma szansę zmienić międzynarodowe standardy leczenia szpiczaka.
Badanie wykazało, że leczenie podtrzymujące po przeszczepieniu szpiku, z zastosowaniem nowego schematu jest dużo skuteczniejsze niż dotychczas stosowane terapie – gdy pacjent znajduje się w remisji, lepsze efekty daje zastosowanie w leczeniu podtrzymującym agresywniejsze leczenie. Badanie ATLAS odbiło się szerokim echem podczas kongresu ASCO (było to jedyne prezentowane badanie trzeciej fazy), jego wyniki zostały zakwalifikowane do elitarnej grupy najciekawszych abstraktów „Best of ASCO”, wzbudziły duże zainteresowanie także podczas konferencji EHA (European Hematology Association). Publikacja na łamach The Lancet Oncology to kolejny krok, by terapia KRd w leczeniu podtrzymującym stała się międzynarodowym standardem.
To dowód, że polska hematoonkologia jest na najwyższym światowym poziomie.
Info: PAP MediaRoom, fot. PAP / M. Kmieciński
Data publikacji: 27.06.2024 r.
