Podskórny system defibrylujący sprawdzony w profilaktyce nagłego zgonu sercowego

Każdego roku liczba pacjentów leczonych z wykorzystaniem podskórnych systemów defibrylujących w Polsce niemal się podwaja. Wyniki rejestrowane w polskich ośrodkach nie odbiegają od uzyskiwanych w innych krajach Europy. Dzięki Rozporządzeniu Ministra Zdrowia od 2019 roku implantacja całkowicie podskórnego kardiowertera-defibrylatora (S-ICD) jest w pełni refundowana, a wycena zapewnia pokrycie poniesionych przez ośrodki medyczne kosztów.

Uzyskanie refundacji jest jednak uwarunkowane właściwą kwalifikacją do zabiegu. Dla kogo S-ICD jest optymalną metodą terapii w 2022 roku i jaki potencjał dalszego rozwoju ma ta metoda leczenia, ocenia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Komentarz eksperta

Implantacja kardiowertera-defibrylatora z przezżylnym systemem elektrod (T-ICD – transvenous implantable cardioverter-defibrillator) jest obecnie uznaną i powszechnie stosowaną metodą zapobiegania nagłym zgonom sercowym w przebiegu komorowych zaburzeń rytmu. Istnieje jednak grupa pacjentów, u których z różnych przyczyn implantacja tradycyjnego układu jest niemożliwa lub obarczona dużym ryzykiem. Wynikać to może z niedrożności żylnej, infekcji czy wad układu sercowo-naczyniowego. Ponadto sama procedura wszczepienia T-ICD niesie ze sobą pewne ryzyko, wynikające zarówno z umieszczania elementów układu w sercu i naczyniach, jak też z ograniczonej trwałości stosowanych elektrod. Z prób wyeliminowania tego typu problemów narodziła się idea całkowicie podskórnego kardiowertera-defibrylatora (S-ICD – subcutaneous cardioverter-defibrillator).

Pierwsze implantacje S-ICD przeprowadzono niecałe 20 lat temu. Technologia uzyskała akceptację Amerykańskiej Agencji do spraw Żywności i Leków (The Food and Drug Administration, FDA) dopiero w 2012 roku. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego S-ICD pojawiło się w roku 2014. W dokumencie autorzy dopuścili jego stosowanie u chorych z kardiomiopatią przerostową, mających wskazania do implantacji tradycyjnego układu defibrylującego przy jednoczesnym braku wskazań do prowadzenia stałej stymulacji (klasa wskazań IIb). Jednocześnie już w roku 2015 S-ICD było zalecane w klasie wskazań IIa jako metoda alternatywna u wszystkich chorych, mających wskazania do wszczepienia T-ICD /…/

Najnowszy dokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poświęcony leczeniu niewydolności serca, opublikowany w minionym roku, potwierdza przydatność podskórnych systemów defibrylujących. Jego autorzy wskazują na zasadność ich stosowania zwłaszcza w przypadku utrudnionego dostępu naczyniowego lub w grupie pacjentów z powikłaniami (zwłaszcza infekcyjnymi) terapii prowadzonej przy pomocy tradycyjnych układów. Także w Polsce opublikowano stanowisko ekspertów poświęcone podskórnym systemom defibrylującym.

Autorzy „Opinii Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącej zastosowania podskórnego kardiowertera-defibrylatora w prewencji nagłego zgonu sercowego w warunkach polskich” zalecają implantację S-ICD w przypadku wskazań do implantacji kardiowertera-defibrylatora i współistnieniu następujących stanów: niedrożności żylnej lub anomalii naczyniowych uniemożliwiających zastosowanie tradycyjnych układów, wysokiego ryzyka rozwoju powikłań infekcyjnych (dializoterapia, leczenie immunosupresyjne), wystąpienia powikłań elektroterapii w wywiadzie (uszkodzenia elektrod przezżylnych, stany po usunięciu układów tradycyjnych) oraz u młodych chorych z długim oczekiwanym okresem przeżycia.

Można zatem z całkowitą pewnością stwierdzić, że omawiana technologia nie jest już postępowaniem eksperymentalnym czy przeznaczonym dla wąskiego grona chorych. Umieszczenie jej w wytycznych z tak wysoką klasą wskazań uzasadnia jej rutynowe stosowanie w określonych sytuacjach.

Należy dodać, że w ostatnim czasie opublikowane zostały wyniki dwóch badań klinicznych bezpośrednio porównujących skuteczność i bezpieczeństwo stosowania układów podskórnych i przezżylnych. Wykazano w nich, że zarówno redukcja śmiertelności osiągnięta w obu grupach, jak i ryzyko wystąpienia powikłań nie różniły się statystycznie znamiennie. W grupie S-ICD zdecydowanie rzadziej rejestrowano natomiast powikłania związane z elektrodą. Także ryzyko wystąpienia nieadekwatnych interwencji było porównywalne przy zastosowaniu obu rodzajów kardiowertera-defibrylatora. Mimo wielu zalet układy podskórne mają także ograniczenia.

Obecnie przeciwwskazaniem do zastosowania S-ICD pozostaje konieczność prowadzenia stałej stymulacji serca, w tym stymulacji resynchronizującej oraz potrzeba stosowania stymulacji antytachyarytmicznej celem przerywania częstoskurczów komorowych/…/

Czy w warunkach polskich możliwe jest zastosowanie omawianego systemu we wszystkich uzasadnionych przypadkach? /…/ Na podstawie dotychczasowych publikacji można stwierdzić, że każdego roku liczba pacjentów leczonych z wykorzystaniem podskórnych systemów defibrylujących w naszym kraju niemal się podwaja. Wyniki rejestrowane w ośrodkach polskich nie odbiegają od uzyskiwanych w innych krajach Europy. Niewątpliwie zachęcają one do szerszego stosowania metody w określonych sytuacjach klinicznych.

Należy dodać, że wzbogacenie nadzoru nad pacjentami po implantacji urządzenia o możliwość telemonitoringu znacznie poprawiłoby bezpieczeństwo chorych i ułatwiło wczesne wykrywanie ewentualnych nieprawidłowości. Z tego względu wprowadzenie refundacji takiej formy opieki jest ciągle oczekiwane, zarówno przez środowisko lekarzy stosujących tę metodę terapii, jak i pacjentów.

Oprac. IKa/, fot. mat. pras.

Data publikacji: 13.07.2022 r.